افزایش چربی خون و اختلالات چربی­‌های خون مطب دکتر حمیدرضا صنعتی فوق تخصص قلب خوب در تهران

نقش افزایش کلسترول کل و LDL کلسترول و نیز کاهش HDL کلسترول در افزایش خطر CAD ثابت شده است. لذا اندازه گیری سطوح کلسترول در تمامی افراد بالای ۲۰ سال لازم است. ریسک فاکتورهای دیگر CAD نیز باید معین شوند ( مثل وجود دیابت، HTN، سابقه­‌ی خانوادگی، CHD زودرس، مصرف سیگار، سطوح HDL کمتر از ۳۵mg/dl ) کلسترول تام و HDL C را باید در حالت ناشتا اندازه گیری نمود.

کلسترول

سطوح کمتر از ۲۰۰mg/dl مطلوب است. مقادیر ۲۴۰-۲۰۰ حالت مرزی دارد که اگر این­ها بیماری کروناری قلب (CHD) یا دو یا چند ریسک فاکتور قلبی داشته باشند نیازمند رسیدگی و درمان خواهند بود. کلسترول بیشتر از ۲۴۰mg/dl بالا محسوب می­شود که در این­ها باید آنالیز لیپوپروتئین صورت گیرد.

آنالیز لیپوپروتئین­ها

پس از ۱۲ ساعت ناشتایی کلسترول تام تری گلیسیریدها و HDL-C اندازه گیری شده و LDL-C بر حسب مقادیر فوق محاسبه خواهد شد + HDL ) C-  – Total  = c–LDL )

TG/5 به علت تغییرات بیولوژیک و نیز خطاهای اندازه گیری ۲ یا ۳ اندازه گیری باید زمانی که بیمار روی رژیم معمولی قرار داد ( در مدت ۱ تا ۸ هفته و به طور جداگانه) انجام شود. در بیمارانی که کاهش وزن دارند حامله­اند جراحی بزرگ داشته­اند یا شدیدا ill می­باشند (مثل MI ) آنالیز باید حداقل ۶ هفته به تعویق بیفتد.

سطوح C–LDL

پایه­‌ی تصمیم گیری­های مربوط به رژیم یا دارو درمانی سطوح C–LDL می­باشد:

۱) اگر سطح آن کمتر از ۱۳۰mg/dl باشد مطلوب است. در این­ها می­توان ۵ سال بعد مجددا آنالیز لیپوپروتئینی را انجام داد.

۲) اگر مقدار آن ۱۳۰-۱۶۰ mg/dl باشد حالت مرزی محسوب می­شود. این­ها اگر دو یا چند ریسک فاکتور CAD را نداشته باشند تنها نیازمند ورزش و رژیم درمانی هستند و سالی یک بار باید آنالیز لیپوپروتئین انجام دهند.

۳) مقادیر بالاتر از ۱۶۰ پر خطر محسوب می­شود. این­ها نیازمند یک شرح حال معاینه و نیز تست­های آزمایشگاهی ( جهت مشخص کردن علل ثانویه هیپرلیپیدمی و اختلالات فامیلی) می­باشند. از علل ثانویه می­توان به هیپوتیروئیدیDM سندرم نفرتیک اورمی دیس پروتئینمی و داروها ( بتابلاکرهاتیازیدهاگلوکوکورتیکوئیدها استروژن و پروژستین­ها رتینوئیدها استروئیدهای آنابولیک و الکل) اشاره کرد. هایپرلیوپروتئینمی فامیلی با افزایش شدید ایپیدهای سرمی همراه بوده و اغلب نیازمند دارو درمانی به اضافه رژیم مناسب است.

نکته: بیمارانی که مبتلا به CAD یا بیماری آترواسکلروتیک دیگر هستند از لحاظ سطح C- LDL به دو دسته تقسیم می­شوند:

  • سطح مطلوب کمتر از ۱۰۰ می­باشد. این­ها باید به فعالیت فیزیکی و رعایت رژیم غذایی توصیه شده و سطوح لیپوپروتئین­های آن­ها سالانه اندازه گیری شود.
  • سطوح بیشتر از ۱۰۰ نامطلوب می­باشد. این­ها باید مثل افراد معمولی که C- LDL بیشتر از ۱۶۰ دارند تحت درمان قرار بگیرند.

سطوح تری گلیسیریدهای سرم

  • اگر کمتر از ۲۰۰mg/dl باشد طبیعی است.
  • مقادیر بین ۲۰۰ تا ۴۰۰ بالا – مرزی محسوب می­شود. این­ها باید تحت درمان رژیمی ورزش و کاهش وزن قرار گیرند. بیماری که به رژیم پاسخ ندهد سابقه­ی فامیلی یا سایر ریسک فاکتورهای CHD را داشته باشد و یا مبتلا به CAD می­باشد نیازمند درمان دارویی خواهد بود.
  • مقادیر بین ۴۰۰ تا ۱۰۰۰ بالا محسوب می­شود. درمان اولیه درمان رژیمی است که اگر با رژیم مقادیر تری گلیسیرید به زیر ۵۰۰ نرسد درمان دارویی اضافه خواهد شد ( به علت خطر پانکراتیت).
  • سطوح بالای ۱۰۰۰ در معرض پانکراتیت بوده و لذا نیازمند درمان موثر و نیز جستجوی علل ثانویه می­باشد.

تشخیص اختلالات چربی­‌های خون

۱) هایپرکلسترولمی:

الف) یکی از علل آن هیپرکلسترولمی فامیلی (FH) می­باشد که فرم هتروزیگوت آن شایع­تر بوده و بروز آن تقریبا یک در ۵۰۰ نفر می­باشد. در این­ها سطوح LDL افزایش یافته و مقدار کلسترول تام بین ۳۵۰ تا ۵۵۰ می­باشد این­ها به رژیم و دارو درمانی نیازمندند ( موارد شدیدتر بیماری به دو یا چند دارو نیاز دارند.

ب) هایپرلیپیدمی مخلوط فامیلی (FCHL) در ۱ تا ۲ % جمعیت رخ داده و تشخیص آن بر اساس وجود فنوتیپ­های متعدد در یک خانواده می­باشد. اعضای خانواده ممکن است دچار افزایش VLDL یا LDL یا هر دو باشند. اکثر بیماران نیازمند درمان دارویی ( در جهت تصحیح اختلالات اختصاصی لیپوپروتئین) می­باشند.

ج) هایپرکلسترولمی پلی ژنیک شدید: این­ها معمولا در خطر CHD زودرس قرار دارند. برخی از این بیماران به رژیم تنها مقاوم بوده و نیازمند دارو درمانی خواهند بود.

۲) هایپرتری گلیسیریدمی

می­تواند ثانویه به رژیم چاقی مصرف زیاد الکل دیابت قندی اورمی هیپوتیروئیدی دیس پروتئینمی بتابلاکرها استروژنOCP و رتینوئیدها به وجود آید. نوع اولیه آن می­تواند به علت FCHL یا هیپرتری گلیسیریدمی فامیلی به وجود آید ( سطوح بالای ۴۰۰ اغلب با یک اختلال زمینه­ای اولیه همراهند.)

۳) هایپر کیلومیکرونمیا

با حضور یک لایه شیلومیکرون در پلاسمای سانتریفوژ شده یا پلاسمایی که سرتاسر شب را در یخچال نگهداری شده تشخیص داده می­شود. وقتی سطوح تری گلیسیرید بالای ۱۰۰۰ باشد کیلومیکرون­ها را می­توان مشاهده نمود. ممکن است فقط کیلومیکرون خون بالا بوده و یا به همراه آن VLDL نیز بالا باشد. سطوح کلسترول توتال نیز اغلب بالاست سندرم کیلومیکرونمی ممکن است شامل درد شکمی بزرگی طحال گزانتوم­های اراپتیو پانکراتیت و Lipemiaretinalis باشد. از دست دادن حافظه پارستزی و نوروپاتی محیطی نیز ممکن است رخ دهد.

۴) سطوح پایین HDL ( کمتر از ۳۵ )

می­تواند ژنتیکی یا ثانویه به علل دیگر باشد. علل ثانویه آن عبارتند از: کشیدن سیگار چاقی ورزش نکردن آندروژن­ها استروئیدهای آنابولیک عوامل پروژوسترونی بتابلاکرها و هیپرتری گلیسیریدمی.

نکته: اعضای خانواده بیماران مبتلا را باید برای تسهیل در تشخیص هیپرلیپیدمی اولیه و تشخیص سایر بیماری­هایی که به درمان نیاز دارند غربال نمود.

بیشتر بخوانید:

درمان اختلالات چربی­‌های خون

اصلاح رژیم

درمان اولیه در هیپرلیپیدمی است که در اکثر موارد باید چند ماهی قبل از شروع داروها اجرا شود. کنترل وزن و افزایش فعالیت فیزیکی مهم­ترین جنبه­های این درمان محسوب می­شوند. هدف از درمان رساندن C- LDL به زیر ۱۶۰ در بیمار بدون ریسک فاکتور زیر ۱۳۰ در بیمار دارای دو ریسک فاکتور یا بیشتر و زیر ۱۰۰ در بیمار به CHD می­باشد ( از ان جا که اندازه گیری سطوح کلسترول ارزانتر است لذا ارقام کلسترول توتال ۲۴۰ ۲۰۰ و ۱۶۰  معادل سه رقم نامبرده در فوق در نظر گرفته می­شوند.

قدم اول رژیم درمانی

قدم اول رژیم درمانی، رساندن چربی مصرفی به کمتر از ۳۰ % کالری روزانه و چربی­های اشباع شده به ۱۰ % کالری روزانه می­باشد. لذا گوشت­های مصرفی باید کاملا بدون چربی باشد، پوست مرغ و بوقلمون باید کنده شود، از غذاهای سرخ شده اجتناب شود، از روغن­های گیاهی دارای چربی اشباع شده بالا پرهیز شود ( مثل گردو، فندق، نارگیل) از لبنیات کم چربی استفاده شود، مارگارین نرم، روغن مایع گیاهی و پنیر کم چرب باید جایگزین کره، روغن جامد و پنیر پرچرب شود مصرف کلسترول را می­توان با محدوده کردن مصرف زرده­ی تخم مرغ و گوشت­های ارگانی ( مثل جگر، قلوه و مغز) کاهش داد. در عوض می­توان مصرف میوه­ها، سبزی­های تازه  و حبوبات را بیشتر کرد.

اگر پس از ۶ تا ۱۲ هفته، اهداف مربوط به سطوح کلسترول به دست نیامد، از رژیم قدم دوم استفاده می­شود که در این جا مصرف چربی­های اشباع شده به ۷ % میزان کالری بدن تقلیل می­یابد.

مدت رژیم درمانی در اکثر بیمارانی که از قبل  CHD نداشته‌­اند ۶ ماه است. کلسترول باید تقریبا هر ماه یک بار چک شود. اگر تغییرات رژیمی تدریجی باشد، بهتر از تغییرات ناگهانی خواهد بود.

نکته: در سندرم کیلومیکرونمی، چربی غذایی باید بسیار کم باشد ( ۱۰ تا ۲۰ % کالری روزانه)

کاهش وزن

در کل با کاهش روزانه پانصد کیلوکالری، می­توان به این هدف دست یافت. هیچرتری گلیسیریدمی اغلب به این درمان پاشخ می­دهد. این درمان سبب کاهش LDL و افزایش HDL نیز خواهد شد.

افزایش فعالیت فیزیکی

در کاهش وزن، کاهش تری گلیسیریدها و کلسترول و افزایش HDL موثر است.

زنان یائسه

اولیت خط درمانی می­تواند درمان جایگزینی هورمونی باشد. استروژن خوراکی LDL را کاهش داده و HDL را می­افزاید ( در زنان دارای تری گلیسیرید نرمال، تری گلیسیرید اندکی افزایش خواهد یافت)/

درمان علل ثانویه

مثلا قطع تیازیدها و بتابلاکرها گاها سبب کاهش TG و LDL و افزایش HDL می­شود. جایگزینی یک بتالاکر انتخابی برای قلب، به جای انتخابی آن نیز می­تواند سودمند باشد. هیپوتیروئیدی باید با دوزاژ کافی لووتیروکسین درمان شود. کنترل هیپرگلیسمی در بیماران دیابتی نیز ضروری است.

درمان دارویی

اگر رژیم، ورزش و کاهش وزن، لیپیدها را به سطح مطلوب نرساند، دارو شروع می­شود، رژیم درمانی حتی در صورت شروع داروها باید ادامه یابد.

جدول داروهای اختلالات چربی­‌های خون مطب دکتر حمیدرضا صنعتی فوق تخصص قلب خوب در تهران

داروهای پایین آورنده LDL عبارتند از زرین­های حبس کننده اسید صفراوی (مثل کلسترامین)، اسید نیکوتینیک و مهار کننده­های آنزیمی سنترکلسترول (مثل لواستاتین)، زرین­ها و اسید نیکوتینیک هر دو بی خطر و اثر بخش هستند ولی بی خطری مصرف بلند مدت مهار کننده­های سنتز کلسترول ثابت نشده است. لذا بهتر است در بیماران مبتلا به CHD، هایپرلیپیدمی­های شدیدتر و یا در صورت وجود ریسک فاکتورهای متعدد به کار بروند.

دومین انتخاب­های دارویی شامل جمفیبروزیل، پروبوکل و کلوفیبرات است.

هایپرتری گلیسیریدمی را می­توان با نیکوتینیک اسید با جمفیبروزیل درمان کرد.

در بیماری که LDL بالا و HDL پایین دارد، مصرف داروهایی چون نیکوتینیک اسید، که علاوه بر کاهش LDL سبب افزایش HDL نیز می­شود، مقدم است.

درمان توام ممکن است در موارد زیر مفید باشد: هیپرکلسترولمی شدید ( یک رزین + اسید نیکوتینیک یا یک رزین + مهار کننده سنتز کلسترول یا زرین + اسید نیکوتینیک + مهار کننده سنتز) افزایش LDL و تری گلیسیرید با هم ( ممکن است به درمان تنهای نیکوتینیک اسید یا مهار کننده و به ندرت، جمفیبروزیل، پاسخ دهد، برخی بیماران نیازمند افزودن یک رزین به جمفیبروزیل یا اسید نیکوتینیک هستند) و نیز بیماری که به دوز بالای یک دارو، عدم تحمل نشان می­دهد ( در این­ها به کار بردن یک مهار کننده با رزین یا اسید نیکوتینیک می­تواند کاملا موثر باشد)

نکته: پاسخ به درمان را باید با اندازه گیری TG و کلسترول، ۴ تا ۶ هفته پس از شروع درمان، چک کرد. اگر ۲ تا ۳ ماه بعد پاسخی مشاهده نشود و یا عوارض جنبی دارو بارز شود،باید دارو را قطع کرد. در مواردی که پاسخ به درمانی نسبی است، می­توان داروی دوم با مکانیسم عمل متفاوت را اضافه کرد.

نکته: پلاسمافرز و پیوند کبد در درمان فرم­های شدید هیپرکلسترولمی فامیلیال کاربرد دارد.

داروهای اختلالات چربی­‌های خون

رزین­های حبس کننده اسیدهای صفراوی: این رزین­ها غیر قابل جذب بوده و با متصل شدن به اسیدهای صفراوی روده، مانع جذب آن­ها می­شود. لذا کلسترول بیشتری جهت سنتز آن­ها به کار می­رود. رزین­ها بدنی ترتیب، سبب کاهش LDL و گاه افزایش HDL می­شوند. استفاده از رزین­ها به عنوان تنها دارو، در صورت وجود تری گلیسیرید بالای ۴۰۰ ممنوع است. این داروها باید با دوز پایی شروع شده و تدریجا مقدار آن­ها افزوده شود ( جهت کم کردن عوارض جانبی و افزایش همکاری بیمار) دارو باید یک ساعت قبل از غذا تجویز شود. داروها را می­توان با هر نوع ماده­ی غذایی مایع یا نیمه مایعی مخلوط نمود.

عوارضرزین­های حبس کننده اسیدهای صفراوی

عوارض جانبی رزین­ها عبارتند از یبوست، درد شکم، سوزش سر دل، تهوع، استفراغ، نفخ، آروغ، و پرگازی روده­ها، البته این عوارض با تداوم مصرف دارو کاهش می­یابند.

Cholestyramine (powd. 4g/pack) 4g/QID

(قبل از غذا و قبل از خواب)

Colestipol (powd. 5g/pack، tab 1g)

(جزو داروهای ژنریک نمی­باشد)

نیکوتینیک اسید: دارویی ارزان و موثر است که سبب کاهش VLDL تا ۴۰ % کاهش LDL تا ۳۰ – ۱۵ % و افزایش شود. بهتر است با ۱۰۰-۳۰۰mg/d شروع شده و تا ۲-۴g/d افزوده شود (حداکثر دوز روزانه ۶g است)

(می­توان هر هفته ۳۰۰mg به دوز روزانه اضافه کرد)

عوارض نیکوتینیک اسیدها

برافروختگی پوستی در اکثر بیماران رخ می­دهد. ( این حالت اغلب قابل تحمل است و اگر دارو به همراه غذا مصرف شود، برافروختگی کاهش خواهد یافت) کاربرد آسپیرین (۸۰mg/PO) به مدت نیم ساعت قبل از هر دوز، برافروختگی را کاهش می­دهد. خارش، راش، تهوع، سوء هاضمه و بی اشتهایی، گیجی و هیپوتانسیون نیز از دیگر عوارض اند. موارد زیر نیز ممکن است رخ دهند: هیپریوریسمی، اختلال عملکرد کبد و بدتر شدن عدم تحمل گلوکز (لذا در روزهای ۴-۱ گرم روزانه، باید اسیداوریک، قند خون و LFT مکررا چک شوند.)

کاربرد این دارو در نقرس، IBD،P.U. و اریتمی­های قابل ملاحظه ممنوع است. مصرف اسید نیکوتینیک در دیابت قندی ( خصوصا ممنوع است. مصرف اسید نیکوتینیک در دیابت قندی ( خصوصا وقتی که بیمار انسولین دریافت می­کند) ممنوعیت مطلق ندارد، اما قند خون باید به دقت مونیتور شود. نیاسینامید اثر قابل ملاحظه­ای بر روی سطح لیپیدی ندارد.

مهار کننده‌­های سنتز کلسترول: این داروها تقریبا جدید بوده و شامل Lovastatin ، pravadtatinfluvadtatin و simvastatin می­باشند، این داروها سطوح LDL را تا بیش از ۴۰% کاهش داده و ممکن است سبب کاهش خفیف TGها و افزایش HDL نیز بشوند.

Lovastatin (tab 20mg) 20-40 mg/BD

دوز اولیه لواستالین، ۱۰-۲mg همراه با عصرانه می­باشد که حداکثر تا ۴۰mg/BD قابل افزودن است. عوارض جانبی معمولا خفیف و گذرا هستند (نفخ، پرگازی روده، سوء هاضمه، تهوع، درد شکم، اسهال، یبوست و بی خوابی) LFT باید ترجیحا در فواصل ۶ هفته­ای در ۳ ماه اول و سپس ۲ ماه یک بار در طی سال اول، چک شود. افزایش خفیف تراس آمینازها، معمولا با ادامه­ی درمان کاهش می­یابد ولی در ۱ تا ۲ % بیماران این افزایش، تا بیش از ۳ برابر میزان طبیعی و تا ۱۵ ماه بعد از شروع درمان به وجود می­آید که در این موارد باید دارو را قطع کرد. در مواردی که بیماری فعال کبدی وجود دارد، از مصرف داروهای این گروه باید پرهیز شود. ۲% بیمارای که لواستاتین دریافت می­کنند وچار میالژی، میوزیت و افزایش CK می­شوند لذا اگر بیماری شکایت عضلانی داشته باشد، باید CK چک شود و اگر بالا بود دارو قطع شود. مصرف همزمان داروهای این گروه با سیکلو سپورین، جمفیبروزیل، نیاسین و اریترومایسین، خطر میوپاتی را افزایش می­دهد.

مشتقات اسید فیبریک: شامل کلوفیبرات، فنوفیبرات و جمفیبروزیل می­باشد. این داروها سبب کاهش VLDL و افزایش HDL می­شوند.

جمفیبروزیل: سبب کاهش LDL به میزان ۱۵ – ۰% در بیماران با سطوح افزایش یافته می­شود. LDL در بیماران مبتلا به هیپرتی گلیسیریدمی ممکن است افزایش یابد. عوارض جنبی شامل نفخ، درد شکم، اسهال، تهوع، سردرد و راش­های گاهگاهی می­باشد. دو ماه پس از شروع درمان باید سطوح آنزیم­های کبدی اندازه گیری شود. این دارو اثرات وارفارین را تقویت کرده و ممکن است سنگ ساز نیز باشد.

Gemfibrozil (cap 300mg) 600mg/BD

نیم ساعت قبل از صبحانه و شام

کلوفیبرات: بی خطری مصرف دراز مدت آن زیر سوال رفته و لذا کمتر به کار می­رود. در هایپرتری گلیسریدمی شدید کاربرد بیشتری دارد. تهوع، اسهال، راش، اختلال عملکرد کبدی، افزایش بروز سنگ­های صفراوی و ایجاد یک سندرم میوپاتیک ( خصوصا در مبتلایان به نارسایی کلیوی) از عوارض این دارو هستند. این دارو اثرات فنی توئین و وارفارین را نیز تقویت می­کند.

Clofibrate (cap 500 mg) 1gr/BD